下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南

关键词:糖尿病足 糖尿病足溃烂 中成药 愈合 复方黄柏液涂剂

中华中医药学会外科分会

1.前言

下肢慢性溃疡是好发于小腿下1/3处,内、外侧的慢性溃疡,其特点为难愈且易反复,是临床上一种常见疾病 。属中医学“臁疮”、“裤口疮”、“裙风”、“烂腿 ”等范畴,俗称老烂脚。多由久站或过度负重,而致小腿筋脉横解,青筋显露,瘀停脉络,久而化热,或小腿皮肤破损染毒,湿热下注而成,创口经久不愈。为规范中医治疗,本指南基于循证医学证据,结合临床研究与专家经验制定,将随新证据更新。参见表1。

表 1  推荐级别与证据分级

推荐级别证据分级

A 级:需要至少一个随机对照临床试验作为高质量和连贯性地提出具体建议的文献整体的一部分(证据来自Ⅰa 和Ⅰb)

B 级:需要与主题相关的完成良好的临床研究,但没有随机对照临床试验(证据来自Ⅱa、Ⅱb 和Ⅲ级)

C 级:需要来自专家委员会的报告或意见和/或临床经验,但缺乏直接的高质量的临床研究(证据来自Ⅳ和Ⅴ级)Ⅰa:由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系统这四种研究中至少两种不同类别的研究构成的证据体,且不同研究结果的效应一致;实施较好的Meta分析或系统评价。

Ⅰb:具有足够把握度的单个随机对照实验。

Ⅱa:非随机对照研究或队列研究(有对照的前瞻性研究)。

Ⅱb:病例对照研究。

Ⅲa:历史性对照研究的系列病例。

Ⅲb:自身前后对照的病例系列。

Ⅳ:长期临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法;专家共识意见。

Ⅴ:未经系统研究验证的专家观点和临床经验,以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法。

2.西医诊断

下肢慢性溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧,以内侧较为多见,且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛,色红,糜烂,迅速转为溃疡。溃疡大小不等,呈发白或暗红色,表面或附有黄色脓苔,脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起,四周皮色黯黑,漫肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。

3.中医诊断

3.1中医病症特点   

下肢慢性溃疡的主症为局部溃疡、糜烂、痒痛,次症有脓水浸淫、秽臭难闻、足胫浮肿。舌象有舌质淡或淡紫,舌苔黄腻、白腻。脉象多细涩无力或细数。

中医外治将本病分为祛腐期、生肌期来辨治。

3.2中医证候诊断 

(1)湿热下注证

主证:小腿青筋怒张或伴肿胀,局部发痒,红肿,疼痛,继则破溃,创面腐暗,创周滋水糜烂。

次证:口渴,便秘,小便黄赤。

舌脉:舌苔黄腻,脉滑数。

(2)气虚血瘀证

主证:病程日久难愈或反复发作,创面苍白,肉芽色淡,脓水清稀,周围皮肤色黑、板硬。

次证:肢体沉重,倦怠乏力。

舌脉:舌淡紫或有瘀斑,苔白,脉细涩无力。

4.中医治疗

4.1 中医内治   

(1)湿热下注证

推荐方药:三妙丸(《医学正传》)。(证据级别:Ⅲb)

萆薢渗湿汤(《疡科心得集·补遗》)。(证据级别:Ⅲb)

(2)气虚血瘀证

推荐方药:补阳还五汤(《医林改错》)。(证据级别:Ⅲb、Ⅳ)

补中益气汤(《内外伤辨惑论》)。(证据级别:Ⅳ)

推荐意见1:湿热下注证可以使用三妙丸、萆薢渗湿汤作为主方化裁。气虚血瘀证可以补阳还五汤、补中益气汤等作为主方化裁使用。(推荐强度:B)

4.2 中医外治法

(1)清创

清创术适用于脓腐组织多而难以脱落者,在创面感染控制、坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上进行。(证据级别:Ⅰa),选用九一丹、生肌玉红膏等。(证据级别:Ⅰa)

推荐意见2:腐肉的祛除,是下肢慢性溃疡治疗的关键。(推荐级别:A)

(2)缠缚疗法   

缠缚疗法是中医治疗下肢慢性溃疡的传统疗法,目的相同于西医治疗的压迫治疗。(证据级别:Ⅲb)

缠缚疗法。(证据级别:Ⅰa)

推荐意见3:缠缚疗法是治疗下肢慢性溃疡的有效方法之一 。(推荐级别:A)

(3)中药熏洗疗法或溻渍疗法   

对于熏洗溻渍药物的选择,祛腐阶段,可用清热利湿解毒中药煎剂;生肌阶段,可用益气活血生肌中药煎剂。(证据级别:Ⅰa)

亦有根据辨证分型进行药物加减,先熏再洗溃疡创面,熏洗后任药液自然晾干者。(证据级别:Ⅱa)。 另有使用清热解毒类中药湿敷也取得较好的疗效。(证据级别:Ⅱb)

推荐意见 4:中药熏洗疗法或溻渍疗法。(推荐级别:A)

(4)生肌类中药外敷    

推荐橡皮生肌膏或生肌玉红膏。(证据级别:Ⅰa)

复方溃疡宁、红油膏、回阳生肌膏、生肌膏、生肌长皮膏等生肌类药膏可促进下肢慢性创面愈合。(证据级别:Ⅱa)

推荐意见 5:生肌类外用药物。(推荐级别:A)

5.调摄护理

中医学对疾病的预防强调“未病先防”和“既病防变”。

研究表明,下肢慢性溃疡的发病、复发、加重与众多因素有关,调护也应该从情志、饮食、起居、患肢康复、创面护理等方面入手,可以尽早消除下肢慢性溃疡的危险因素。